初診WEB予約のご案内

初めて受診される方へ

当院のご利用が始めての方への初診WEB予約システムです。

当院を初めて受診される患者様の診療がよりスムーズになるよう、ご来院前に問診票をご記入・送信していただく初診WEB予約システムを導入しています。
ご来院時の記入が不要となり、患者様の診療時間の短縮や診療の質や安全性の向上につながります。些細な事やご相談だけでも結構です。お気軽にご予約ください。
直前の希望日は、緊急患者様を優先させていただいているため、ご期待に沿えない場合がございます。
お痛みがある等、緊急の場合はお電話ください。
また、当院で治療を受けた事がある方は電話にてご予約ください。

受付時間 平   日
土曜日
9:00~13:00
/ 14:30~19:00
※日曜・祝日休診日

初診WEB予約による
受診までの流れ

1必要事項の記入

初診WEB予約フォームご記入していただき、「確認」ボタンをクリックしてください。

2記入内容の確認・送信

ご記入の内容でよろしければ、「送信」ボタンをクリックしてください。
ご記入いただいた内容を元に、受付から診療予約のご連絡をさせていただきます。

3受診

ご予約の日時にお越しください。
その際、保険証(お待ちの方は紹介状・各種医療証)をご持参ください。

入力の際の注意点

メールアドレスのご記入は、お間違いのないようにお願い致します。
お問い合わせが送信できない場合や、メールの控えが届かない場合は、お手数ですが
048-825-8020 までお電話をお願い致します。

お名前必須
フリガナ必須
生年月日
携帯番号(緊急連絡先)必須
メールアドレス必須
郵便番号
都道府県
市区町村・番地
枝番・ビル名等
ご来院の理由必須




















ご希望来院日時
第1希望
時間帯
第2希望
時間帯
第3希望
時間帯

以下の項目は任意項目です。

不明箇所があれば空欄でも構いません。

当医院を何でお知りになられましたか。
最後に歯科にかかったのはいつですか。
抜歯の経験がありますか
麻酔をしたことがありますか はい→麻酔をした後何か異常はありませんでしたか。

現在通院中、治療中、及び過去に病気の経験がありますか はい 心臓・肝臓
現在飲んでいる薬がありますか。
過去に入院の経験はありますか。 月頃 病名
輸血を受けたことがありますか。
薬や食べ物でアレルギーがありますか
喫煙の習慣がありますか。 1日
女性の方のみお答えください。
現在妊娠中ですか
ヶ月
医療について何かご要望があればお書き下さい。