インプラント 歯科医師

初診WEB予約Online Reservertion

初診web予約のご案内

当院のご利用が初めての患者様向けの初診WEB予約システムです。以降の項目にご記入いただくことで初回受診時の問診票記入が不要となります。
些細な事やご相談だけでも結構です。どうぞお気軽にご予約ください。

痛みがある等、緊急の場合はお電話ください

048-825-8020
診療時間
9:00 - 13:00 14:30 - 19:00
休診日
日曜・祝日
  • 当院で治療を受けた事がある方はお電話よりご予約ください。
  • 診療の妨げになりますので、営業目的のフォームご利用は固くお断りしております。

初診WEB予約から受診までの流れ

必要事項記入

初診WEB予約フォームに分かる範囲でご記入いただき、「確認」ボタンをクリックしてください。

内容の
確認・送信

ご記入の内容でよろしければ「送信」ボタンをクリックしてください。
内容を元に、本予約のご連絡をいたします。

受診

ご予約の日時にお越しください。
その際、マイナ保険証もしくは資格確認書（お待ちの方は紹介状・各種医療証）をご持参ください。

初診WEB予約

Online Reservation
*は必須項目です。
氏名 *
ふりがな
生年月日 *
年
月
日
ご住所 *
郵便番号
都道府県
市区町村
番地
・建物名・室番
電話番号
（緊急連絡先） *
e-mail *
確認のためもう一度emailアドレスを入力してください
ご来院理由 *
その他記入欄
ご来院の希望日時 *
第１希望
時間帯
第２希望
時間帯
第３希望
時間帯
*は必須項目です。

以下の項目は任意項目です。
不明箇所があれば空欄でも構いません。

現在の歯の状態について
どのような症状がございますか?
その症状はいつから続いていますか?
以前に歯科治療を受けたことはありますか?
現在の状況
治療についてのご要望
現在および過去の健康状態について
現在治療中の病気
過去の病歴
現在服用中のお薬（お薬手帳がある場合は当日ご持参ください） アレルギー（薬・食べ物等）
入院・手術歴
その他確認事項
■輸⾎を受けたことはありますか?
年
月頃
■ペースメーカー、または胸の中に何か埋め込んでいますか?
■⻭科治療中に気分が悪くなったことはありますか?
■⻭科の⿇酔で体調が悪くなったことはありますか?
■喫煙の習慣はありますか?
■妊娠・授乳中ですか?
当医院を何でお知りになられましたか?
紹介元
紹介状
紹介者
当院は診療情報を取得・活⽤することにより、質の⾼い医療の提供に努めています。
正確な情報を取得・活⽤するため、マイナ保険証の利⽤にご協⼒をお願いいたします。
  • 直前の日時のご希望につきましては、緊急患者様を優先させていただいているためご期待に添えない場合がございます。
  • 送信できない場合は、お手数ですが048-825-8020（医院）までお電話ください。
  • メールアドレスの入力は、お間違いがないようご注意ください。
  • 返信メールが「迷惑メールフォルダ」に振り分けられてしまう場合がございますのでご注意ください。
  • ドメイン指定受信を設定している場合には「@」を受信できるように設定してください。
ご入力頂きました個人情報は、この度のご利用に対する目的以外で使用したり、個人の同意無く第三者に開示することはありません。 当フォームの営業目的でのご利用は固くお断りしております。
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